Seu tratamento está fora da lista da ANS e não está sendo coberto pelo Plano de Saúde? Saiba aqui como conseguir.


Na coluna de hoje falarei sobre a cobertura obrigatória dos procedimentos médicos pelos Planos de Saúde, mesmo que o tratamento esteja fora da lista de cobertura obrigatórias da ANS (Órgão que coordena todos os planos de saúde no Brasil), e ao final darei dicas para você consumidor ter seu direito garantido.

Diante de tratamentos e procedimentos dispostos pela medicina, temos alguns que são realizados e que no momento não estão dentro da lista de procedimentos médicos autorizados pela ANS, mas que são definitivamente necessários para o tratamento do paciente naquele momento.

No câncer, por exemplo, temos vários tratamentos e procedimentos disponíveis pela medicina, porém somente uma parte deles está inserido na lista de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Tal situação deixa o paciente totalmente exposto a abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde, que invariavelmente negarão tais procedimentos.

Entretanto, tal negativa frente aos consumidores imposta pelos planos de saúde sob o argumento de que os medicamentos ou tratamentos não estão na lista obrigatória da ANS, se mostra fortemente abusiva, pois a lista ANS, conforme entendimento da Justiça, é meramente exemplificativa. Podemos ver que demora burocrática imposta pelo governo faz com que seja muito vagarosa a velocidade para que o procedimento da saúde seja colocado na lista da ANS, ao ponto que o avanço da medicina em descobrir novos tratamentos é infinitamente muito mais rápida, fazendo com que a lista da ANS esteja sempre desatualizada. Ou seja, a mera ausência de um tratamento na lista da ANS, mas amplamente utilizado e com altos indícios de sucesso em utilização em outros pacientes, não faz com que o procedimento seja proibido.

A Justiça Paulista, bem como a maioria dos outros estados, entende que havendo a devida comprovação médica por meio de laudos e estudos que definitivamente comprovam que o procedimento é realmente seguro e que sem ele o paciente pode ter a piora de seu estado clinico, é dever do plano de saúde oferecer a cobertura. Não cabe ao plano de saúde escolher qual é o melhor tratamento para o paciente, se há a cobertura da doença, todo e qualquer tratamento seguro e realmente comprovado, deve ser ofertado ao paciente. Cabendo ainda a indenização por danos morais, caso haja a negativa de sua cobertura, bem como indenização por danos materiais, caso o paciente tenha gasto algum valor a mais.

Abaixo, estão as perguntas mais frequentes que recebo quando o assunto é a lista de procedimentos da ANS.

O que são procedimentos cobertos pela ANS?

São procedimentos e tratamentos médicos autorizados e que de forma obrigatória os planos de saúde devem cobrir e ofertar para os pacientes.

Como faço para aprovar meu procedimento que está fora da lista da ANS?

Para que o tratamento ou procedimento seja aprovado, ele deverá conter os seguintes requisitos:

• Laudo médico mencionando que tal procedimento, mesmo fora da lista da ANS, se mostra definitivamente necessário para o caso clínico do paciente.

• Mostrar a segura efetividade do procedimento, com estudos clínicos publicados e avaliados por órgãos nacionais e internacionais, mostrando a segurança para a saúde do paciente.

• Os possíveis medicamentos a serem utilizados no procedimento devem, necessariamente, estar registrados pela ANVISA.

O que fazer se o plano de saúde mesmo assim negar o meu tratamento ou procedimento?

Caso o paciente, mesmo com toda a documentação acima descrita, tenha o seu direito negado, cabe o socorro ao Judiciário para que este, via medida liminar, e a depender do caso, obrigue o plano de saúde a cobrir de imediato o procedimento.

Posso ser indenizado pelo plano de saúde?

Sim, pois a depender do caso, se preenchidos todos os requisitos e toda a documentação estiver correta, se o plano de saúde negar o procedimento, deve o paciente ser indenizado por danos morais. E caso tenha gasto algum valor para cobrir o procedimento depois da negativa, cabe a indenização por danos materiais, que é ter todo o dinheiro gasto de volta e devidamente corrigido por juros e correção monetária.

Portando, diante da Justiça, frente aos abusos dos planos de saúde ao fornecimento de medicamentos e tratamentos, vemos que o consumidor muitas vezes se vê obrigado a recorrer à justiça para fazer valer o seu direito.

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