Plano de Saúde é obrigado a cobrir cirurgia bariátrica: saiba aqui o passo a passo para conseguir.


Na coluna de hoje ensinarei o passo a passo para que o consumidor consiga exercer seu direito para ter a cirurgia bariátrica coberta junto ao seu Plano de Saúde, bem como a cirurgia plástica reparadora para retirada do excesso de pele ocasionada pelo emagrecimento.

Algumas pessoas não sabem, mas a obesidade é uma doença, inscrita inclusive na lista de doenças internacionalmente conhecidas, a CID-10 (https://www.cid10.com.br/buscadescr?query=obesidade).

Um dos tratamentos para a obesidade é feito por procedimento cirúrgico, a tão conhecida cirurgia bariátrica ou cirurgia redutora de estômago.
Partindo deste princípio, o consumidor muitas vezes, desconhecendo a obesidade ser uma doença, requer junto ao seu Plano de Saúde que o procedimento cirúrgico seja aprovado, porém recebe como resposta uma negativa de cobertura.

A negativa, na sua maioria das vezes, menciona que o tratamento cirúrgico é apenas um procedimento estético e não se enquadra dentro da cobertura.

Contudo, o Convênio Médico é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica como forma de tratamento da obesidade, pois além de ser uma forma de combater a doença, várias doenças futuras serão evitadas, como diabetes, hipertensão, problemas ósseos devidos a sobre preso, dentre outras inclusive a depressão.

A Justiça tem o entendimento de que não compete ao Plano de Saúde escolher qual melhor tratamento para o paciente, a autoridade no assunto é somente o médico. Cabe ao Convênio somente realizar a cobertura do procedimento.

Para conseguir que o procedimento cirúrgico seja aprovando junto ao seu Plano de Saúde, o paciente deve seguir as seguintes dicas;

1. O paciente deve passar por toda a fase de acompanhamento médico.

2. Estar devidamente munido com laudos atestando a condição de sobre peso assinado pelo Médico Especialista que acompanha o caso.

3. Laudo assinado por psicólogo atestando que o paciente possui condições mentais de passar pelo procedimento.

4. O Plano de Saúde não pode exigir que o paciente tente outras formas de emagrecimento antes de ter o procedimento da cirurgia bariátrica aprovado, pois as condições clínicas de cada paciente são diferentes. Apenas o Médico Especialista que acompanha o paciente decidirá qual melhor caminho.

Munido de todos os documentos acima, o paciente deve se dirigir até o plano e fazer o requerimento da cirurgia.
Com sorte e tendo o procedimento cirúrgico aprovado sem precisar se socorrer do Poder Judiciário os problemas podem não acabar, pois o consumidor enfrentará outro obstáculo após realizar a cirurgia bariátrica, que é o procedimento para retirada do excesso de pele ocasionado pela rápida perda de peso.

Não é nenhuma surpresa se o Plano de Saúde negar a cobertura com a justificativa de ser o procedimento de natureza apenas estética. Mas mesmo sendo de natureza estética, esta cirurgia não é para somente embelezamento do paciente, mas sim uma questão de saúde e de bem estar.
Todavia a Justiça, protegendo e cuidando do consumidor, entende que tal procedimento de retirada de excesso de pele não se encaixa na natureza apenas estética, sendo devida a sua imediata cobertura pelo Plano de Saúde.

Infelizmente foram tantas vezes que casos assim de desrespeito ao consumidor chegaram à Justiça, que o Tribunal do Estado de São Paulo emitiu um entendimento exatamente sobre este assunto;

“Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

O consumidor que tenha seu procedimento cirúrgico negado pelo Plano de Saúde deve procurar socorro da Justiça, munido dos documentos necessários, para exercer seu direito de ter o melhor tratamento disponível para seu caso devidamente coberto pelo Plano de Saúde.

A Justiça entende ainda que a negativa de cobertura, de qualquer uma das duas cirurgias, já é o bastante para fazer com que o consumidor seja indenizado por danos morais pelo Plano de Saúde.

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