Cirurgia Plástica Reparadora deve ser coberta pelo Plano de Saúde:

Saiba aqui seus direitos


Pelas próximas semanas falaremos sobre o direito do paciente para realizar cirurgias plásticas reparadoras, sejam elas no âmbito do SUS ou dos Planos de Saúde.

Hoje falaremos sobre as cirurgias plásticas no âmbito dos Planos de Saúde. Neste texto você aprenderá o passo a passo para conseguir o seu direito de ter o procedimento realizado.

Como todos sabemos, cirurgias plásticas normalmente são realizadas quando algo em nosso corpo está em desacordo com nossa opinião estética. Porém invariavelmente o procedimento pode ser para corrigir alguma anomalia prejudicial ao nosso corpo, este procedimento é chamado de cirurgia plástica reparadora.

Podemos citar alguns exemplos de cirurgias que são mais comuns em suas versões estéticas mas em sua versão reparadora;

? Mastoplastia redutora de seios: Nada mais é do que o procedimento de diminuição da mama ocasionada por um risco da paciente ter complicações em sua coluna cervical devido ao peso de suas mamas.

? Mamoplastia que aumenta os seios ou os reconstrói, é a cirurgia feita para aumentar os seios da paciente ou reconstruí-los após a retirada de um câncer mamário.

? Abdominoplastia é a cirurgia feita no abdômen para retirada do excesso de pele ocasionado pelo rápido emagrecimento do paciente que passou por procedimento de redução de estômago ou emagrecimento rápido por quaisquer vias. Tal cirurgia não se limita ao abdômen, podendo ser realizada

Diante disso, os pacientes que necessitam e têm a recomendação médica para realizar este tipo de cirurgia plástica reparadora, se deparam com as negativas dos Planos de Saúde para conseguirem realizar o procedimento. As negativas, em sua maioria, usam do argumento de que a cirurgia plástica é meramente estética, devendo o paciente arcar com os custos em 100%.
Infelizmente, inúmeros consumidores não sabendo de seus direitos acabam por arcar com os custos, que em grande parte bem caros.
Diante de tantas dúvidas que surgiram, elaborei um guia de perguntas e respostas para acabar com as dúvidas sobre este tipo de procedimento.

Posso realizar qualquer cirurgia plástica pelo meu Plano de Saúde?
Não, somente as cirurgias plásticas reparadoras podem ser feitas pelo plano de saúde. A Lei dos Planos de Saúde menciona que o convênio não é obrigado a cobrir procedimentos meramente estéticos.

O que é procedimento estético e reparador?
Estético é aquele que tem por objetivo somente o embelezamento ou aperfeiçoamento de uma característica, ao passo que o reparador tem por intuito o de corrigir alguma imperfeição ocasionada por alguma lesão, cicatriz ou doença.

Qual a documentação necessária para aprovar minha cirurgia plástica reparadora?
O paciente deverá ter o laudo médico devidamente fundamentado sobre a necessidade da cirurgia plástica com o objetivo de reparação e não embelezamento ou estética. Lembrando que o laudo deve ser assinado por cirurgião plástico especialista.

Posso realizar a cirurgia plástica reparadora fora do Plano de Saúde e depois solicitar reembolso?
Depende, pois cada Plano de Saúde pode conter formas de reembolso diferentes. O reembolso pode ser parcial ou total. Devendo ser estudado o contrato para cada caso.

Quanto tempo o Plano de Saúde tem para liberar minha cirurgia plástica reparadora?
O prazo que a lei diz é de 21 dias úteis. Lembrando que este prazo é para a liberação e não para a execução do procedimento, pois a agenda de cada médico pode varias. O que a lei ordena é que o Plano de Saúde faça a cobertura, devendo o paciente e o médico adequarem a melhor data.

A lei também ordena que se a cirurgia plástica reparadora for em caráter de emergência, a cobertura deve ser de imediato. Ou seja, se o paciente der entrada em um Hospital em estado de emergência e o médico diagnosticar a necessidade do procedimento ser realizado naquele momento, o Plano de Saúde deverá cobrir instantaneamente.

O que posso fazer se o Plano de Saúde negar minha cirurgia plástica reparadora?
Nestes casos o paciente pode procurar ajuda do Poder Judiciário, que via Decisão liminar obrigará o Plano de Saúde a cobrir o procedimento. Lembrando que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem o entendimento consolidado que o procedimento de cirurgia plástica reparadora não deve ser negado pelo Plano de Saúde. É tão forte esta decisão que caso o convênio negue o procedimento, o paciente pode ser indenizado por danos morais.

Portanto, podemos ver hoje alguns exemplos de cirurgias plásticas reparadoras e como o paciente pode conseguir realizar o procedimento devidamente coberto Plano de Saúde.

Por fim, gostaria de agradecer imensamente a participação do Dr. Gilberto Pereira, Médico Cirurgião Plástico, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. CRM 119361, RQE61299, que me auxiliou a utilizar os termos técnicos corretos e a descrever como cada procedimento é devidamente realizado.

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